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济南市中心医院:多学科会诊抢救大出血产妇

http://www.e23.cn2018-05-21 13:11:25舜网

    摘  要:济南市中心医院的手术室里,医生们和手术护士正紧张地抢救一大出血的产妇! 血!在不断地出!血!在不断地止!血!在不断地输!前置胎盘,胎盘植入,胎盘剥离大出血! 手

  大出血!止血!输血!再输血!

  济南市中心医院的手术室里,医生们和手术护士正紧张地抢救一大出血的产妇!

  血!在不断地出!血!在不断地止!血!在不断地输!前置胎盘,胎盘植入,胎盘剥离大出血!

  手术台上,出血依然异常凶猛,可谓鲜血奔流!

  张启林、田敬霞两位产科主任果断邀请妇科曹为主任协助快速进行子宫切除手术。

  面对盆腔创面的像百脉泉一样的渗血,被力邀协助止血的胃肠外科专家孙少川主任的一双巧手时而上下翻飞,时而蜻蜓点水。

  输血!还需要输血!

  重症医学科主任李云教授接到来自手术室的电话后,立即指派经验丰富的王少琴副主任医师,迅速赶到手术室,参与抢救失血性休克和DIC。

  一时间,手术室里专家云集,手术护士手眼并用飞快地递上各种手术器械。手术室变成了抢救生命,与死神搏斗的战场!

  时钟在嘀嗒嘀嗒地向前走,鲜血在滴答滴答地输入产妇体内。手术室里,气氛紧张,人人警惕,都能听到专家们呼吸的声音。

  3个小时过去了,手术终于胜利完成!但引流管里血仍然在不断地流!立即转重症医学科!

  怒张的血管

  最早推荐写一写这例重症产妇抢救过程的,是重症医学专家、副院长李云教授:“当时,这名产妇的情况非常凶险,胎盘上的血管侵透子宫,增生的血管像章鱼的须,生长旺盛,到处侵犯,这是手术过程中大出血的根源。”

  经过一周艰难复杂的抢救,产妇的出血终于止住了。对于这一病例的救治难度,李云教授特别提示:“整个抢救过程中,先后输入血浆36000毫升,常人全身的血液也就是6000毫升左右,但这名产妇最终的结果,全身重要脏器微循环一直无损伤。这就是说,我们医院在患者产后不断出血的情况下,各种血液制品补充得非常及时而且有针对性,血压和凝血系统控制的极好,所以避免了重要组织器官的损害,这个令人振奋的好结局,非常难得,体现了我们医院多学科协作诊治危重病人的整体实力。”

  后来,开始写此稿之前,请产科副主任仲文玉为我打印一份手术记录,其中有“剪开腹膜,洗手探查:子宫如足月妊娠大小,位置居中,下段可见怒张血管,并与腹膜壁层有血管交通”一段,我的理解,这就是李云副院长此前为我解释的,如同章鱼须一样到处侵犯的血管,这些血管在胎儿发育过程中属于异常旺盛地生长状态。

  手术记录中顺利取出的婴儿是这位妈妈的二宝,多家医院诊断为“瘢痕子宫,完全性前置胎盘,胎盘植入”。

  专业的医学名词,往往是人们全面了解一次理大抢救的路障。完全性前置胎盘,胎盘植入,这两个词就令人费解:都是第二次怀孕生宝宝了,怎么会给医院出这么个大难题?

  “绝大多数孕妇的情况是,宝宝在最初的胚胎状态时,应该是在子宫的正中位置开始生长。但也有不安分的例外,随便在最靠前的一个角落里就扎根生长,通俗的理解就是胎儿在子宫内的位置长偏了,结果是越长越偏,包裹着胎儿的胎盘与部分子宫壁盘根错节地生长在一起。手术探查时看到的怒张的血管到处生长,也是因为胎盘越长越偏的结果。”这是田敬霞主任的解释,条理清晰,理解起来也比较容易。但在2018年1月5日下午3点钟开始的手术,却不像田主任的讲述这般有条不紊,分平浪静。反倒是让所有参与手术的人感觉,这险情还真是超乎寻常,不按套路出牌。对此,田敬霞主任补充一句,说:“我从事妇产科已经三十多年了,还是第一次遇到这么凶险的情况。”

  艰难曲折的求医路

  “产妇小朱,26岁,家住某县城,第二胎,她怀孕36周,有早产征兆了,到县医院,医生直接建议她到济宁市人民医院,济宁市人民医院的医生检查后发现情况复杂,建议到省城济南的大医院就医。产妇夫妻俩到济南后先后去了两家大医院,最后被建议转院去北京,她两口子不想去北京,就找到我们医院。当时,我想,假如我再不愿意担风险,再建议她去北京的大医院,她有可能在去北京的途中就要临产了,因为她在我们医院门诊的时候,已经有出血了。”产科主任田敬霞教授在告诉我这个过程的同时,又介绍说,虽然事情过去两个多月了,但回想起来,还是心有余悸。因为,无论是手术过程中,还是术后36小时的重症监护,都充满着意外与考验,堪称险象环生。

  “胎盘植入”四个字,一旦在胎儿孕育过程中形成在孕妇身上,其后果还是比较严重。26岁的产妇小朱,在通过剖腹产,顺利生产了二宝以后,还面临一道难关。

  “正常情况下,曾经包裹了胎儿十个月时间的胎盘,在婴儿出生以后,与子宫是容易分离的,但这名产妇的胎盘与子宫是生长在一起的,而且是凌乱交错地生长在一起,由此导致的局面是,在婴儿被取出的过程中,就有大量血液涌出,虽然及时采取措施,但在剥离胎盘时,出血汹涌,现在再回想当时的情景,真是胆战心惊的那种感觉。”田敬霞主任和她的团队,对于这次手术中意想不到的大出血,给予了迅速的应对。张启林主任医师在妇产科主任的岗位上退休之后,多年来一直在产科参与重大手术,他立即向产妇家人交代病情,建议行子宫切除术,家人表示理解,要求医生及时手术,并签字。

  “重症产妇抢救是我们重症医学科的重要组成部分,中心医院重症医学科在省城各大医院妇产科拥有极高影响力,也是因为李云教授这些年,几乎参与了济南地区多家医院的全部重症产妇的会诊与抢救,大型医院的重症救治能力与专家团队的经验成正比。我们医院的这种综合救治的实力,在重症患者生死攸关的时刻,尤其会体现得更明显。”王少琴副主任医师对医院整体救治能力的这番解读,我在当天的手术记录中再次获得诠释:“手术困难,麻醉满意,请重症医学科王少琴副主任医师共同抢救病人,术中出血约16000ml,给予悬浮红细胞28U、病毒灭活冰冻血浆4000ml、冷沉淀36U、纤维蛋白原8g、凝血酶原复合物800U、血小板1治疗量、白蛋白40g输注。持续导尿通畅,色清,量约300ml,术毕转重症医学科。”

  原文照录这一段专业术语与数字,我的初衷,想让更多内行的医学界人士看到此文能够有所借鉴,也想让更多普通读者体会到医学治疗过程中的复杂与辛苦,而不是在重大医学抢救中遇到挫折和意外时一味地指责。同时,我曾请教重症医学专家、副院长李云教授:这些专业术语与数字,背后蕴含着什么奥秘?得到的答复是:“对于纠正重症产妇生命体征的医学手段,干预越早,损伤越小,预后越好,有的医院,往往是在产妇状况逐渐变差的时候请我们重症医学专业的医师去会诊,那是受限于客观条件。而在我们医院呢,拥有这方面的专业团队,具备提前干预的条件,术前请重症医学科医生会诊,重症医学科医生能在手术过程中亲临手术室,能够及早控制病情的发展,为大出血产妇争取最好的治疗效果。”

  凌晨3点的多科室会诊

  2018年1月5日19点50分,产妇小朱由手术室顺利转入重症医学科的监护室。

  然而,这并不等于产妇的康复一切顺利。

  仲文玉主任当天晚上就住在了产科病房的值班室里。而且,凌晨2点半,又赶到重症医学科,仔细检查产妇之后,认为有必要进行一次大会诊。向医务部部长华永新和医务处处长张丽华报告了情况,随后医务处组织了多学科大会诊。

  产科田敬霞主任,仲文玉副主任,胃肠外一科孙少川主任,输血科孙黎光主任,重症医学科李云主任和王少琴副主任汇集在一起,张丽华处长主持了讨论。与此同时,打电话,要求再联系济南市血液供保中心,为这名患者准备各类血制品。

  孙少川:“这名患者的主要难题就是盆腔创面出血,引流管连接的液体袋里,全是输进去不久的鲜血,要不是这个情况,田主任也不会在凌晨2点半多的时候给我打电话。”

  在此之前,田敬霞主任也主持抢救过各式各样的产妇出血,但这一次,情况实在严重到超越了以往的经验:“手术过程中,能观察到的出血点,已经全部采取了止血措施,为什么术后这五六个小时了,还在渗血?引流出来的液体是鲜红的血,而不是成形的血块,这说明患者的凝血功能尚没有恢复,我请孙少川主任前来会诊,也是这样认为,如果迫不得已,只有请孙主任重新开腹探查止血。”

  如此一来,最关键的难题摆上了桌面:止血,必须先止血!怎样才能快速实现止血?田敬霞主任当时的压力,连她自己在事过之后都无法用言辞来准确地形容:“在这个难题面前,我非常感谢医院里形成的多学科会诊制度,在这样的会诊中,最能体现出专家团队的医德水平,孙少川主任建议我马上联系一位我们妇产科领域内最权威的专家,听听专家的意见,然后再做是否探查止血的决定,后来的事实证明,这一建议,非常关键。”

  田敬霞主任请来外院产科专家会诊意见是:产后大出血的患者,即使血色素低至4.2克,仍可耐受,不必先考虑探查止血,而应注重从促进恢复凝血功能入手。

  促进恢复凝血功能!也就是需要立即为患者输入一定的凝血因子和血小板!问题似乎回到了原点:引流出来的液体是鲜红的血,而不是成形的血块,这说明患者的凝血功能尚没有恢复。

  紧张激烈输血之战

  华永新部长一直在与输血科主任孙黎光保持着电话沟通。

  其实,从1月5日下午3点多钟开始手术以后,孙黎光主任就启动了输血科的应急预案:“手术过程中,一共输入各类血制品16000ml,这主要还是得益于医院的这个应急预案,医院多年来组织各类重症患者抢救的经历,也全面提升了输血保障能力,我担任输血科主任16年,为无数例大手术提供输血保障,但是,根本没想到这一例手术的后续救治,在血制品的需求方面,完全超出了预期,我分析认为,这也是之前几家医院都建议这名产妇转院来济南、转院去北京的缘故。”

  每一例重大手术的成功,除相关学科的手术专家团队外,麻醉和输血是必不可少的两翼。重症手术的麻醉是个专业性非常强的话题,这里暂不展开细说。

  手术结束时,已是临近晚上8点,孙黎光主任凭借多年的经验,感觉如此凶险的手术,不会就此划上句号。因此,他选择继续留在输血科,以便于随时应对。

  1月6日凌晨3点多,孙黎光主任再次接到华永新部长的电话之后,马上电话联系了济南市血液供保中心,请求尽快支持血小板和全血。凌晨4点,济南市血液供保中心启动应急预案,立即开始联系献血员,开始采集血小板。

  凌晨4点,千家万户都在熟睡之时,没有人能够想象得出,济南市卫生健康系统之内的两个团体正在为一个相同的目标而紧张忙碌。

  “这是常人难以想象的事情,市血液供保中心的6个科室,在凌晨4点展开采血工作,这是个什么概念?这说明,在前一天下午3点钟,我们医院的手术室里在紧张抢救的同时,供保中心的各个业务部门也有所准备,因为我们输血科在面临重大手术的时候,都是及时向市血液供保中心报告情况,这是两个单位之间多年的默契与协同,这也是不打无准备之仗。”孙黎光主任的这番介绍之后,又把整个抢救过程归结于一句话:没有市血液供保中心的大力支持,咱们医院临床各科室的联合抢救方案难以为继。

  与这番理解相呼应的事实是,自1月6日凌晨3点至9日期间,重症医学科在抢救产妇小朱的过程中,所使用的“去白细胞悬浮红细胞、去白细胞全血、冷沉淀凝血因子、病毒灭活冰冻血浆、去白细胞单采血小板”,共计20000ml。孙黎光主任补充道:“再加上手术中使用的16000ml,36000ml这个总量是我担任输血科主任16年来第一次遇到的。”

  在卫生健康体系中工作的人,有一个共识:产妇的生命安全高于一切。而在济南市中心医院、济南市血液供保中心的这一次联合行动中,则彰显出“不惜一切代价救产妇”的决心。

  出乎预料的尾声:温情永远延续

  如今,曾经的重症产妇小朱,已在济宁农村的老家回归了正常居家生活,幸福地抚育着一男一女两个孩子。而在济南,以她为核心的那一次有惊有险又有温度和情怀的重症抢救,却通过微信朋友圈里的传播,被更多人记在了心里。“最近这两个多月的时间,咱医院住进来不少情况类似的临产孕产妇,有从德州来的,有从临沂来的,还有从青岛来的,都面临前置胎盘和胎盘植入的难题,只是程度不同,她们在产科病房办好住院以后,总是先到输血科的窗口来询问相关情况。这些从外地远道而来的孕产妇,让我们的工作人员心里既感动又有压力,这是对中心医院整体实力的认可,是对咱们专家医术医德的信任,咱们更得认认真真地对待每一位患者。”

作者:韩苗苗   网络编辑:顾倩

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