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步步惊心!多学科密切协作、三大治疗技术加持,成功抢救命悬一线的患者

http://www.e23.cn2021-11-15 17:40:35舜网

    摘  要:日前,50岁的马先生突发多室壁、大面积急性心梗、心源性休克,随时都有生命危险。山东大学第二医院重症医学科联合心血管内科、心血管外科、血管外科,采用静脉-动脉体外膜肺氧合+主动脉球囊反搏+经皮冠状动脉介入治疗(VA-ECMO+IABP+PCI)技术,连闯险关,最终让马先生起死回生。

  日前,50岁的马先生突发多室壁、大面积急性心梗、心源性休克,随时都有生命危险。山东大学第二医院重症医学科联合心血管内科、心血管外科、血管外科,采用静脉-动脉体外膜肺氧合+主动脉球囊反搏+经皮冠状动脉介入治疗(VA-ECMO+IABP+PCI)技术,连闯险关,最终让马先生起死回生。

  据了解,在整个治疗过程中,患者马先生一直处于清醒状态。

步步惊心!多学科密切协作、三大治疗技术加持,成功抢救命悬一线的患者

  “感觉要挺不住了”

  9月26日,雨中的济南凉意逼人。下午,胸痛难受了数小时的马先生,来到山东大学第二医院就诊。

  心电图检查显示:马先生的心脏下壁、前壁、右室导联ST段抬高,Ⅲ°房室传导阻滞。急性大面积心肌梗死,随时都有生命危险!

  急诊医学中心立即开通绿色通道,将马先生转入导管室急症行冠状动脉造影+冠状动脉介入治疗(CAG/PCI)术。术中显示,马先生的心脏冠状动脉三支主要血管均存在严重弥漫性狭窄及闭塞。

  真是病来汹汹,比料想的还猛!

  PCI小组紧急为其置入主动脉球囊反搏(IABP)并球囊扩张右冠状动脉。这个时候,马先生出现室性心动过速、血压进一步下降。经急救后,傍晚快5点的时候,他被转至重症医学科(ICU)。

  大剂量升压药物联合主动脉球囊反搏(IABP)辅助,马先生的血压仍然只能维持维持在75/45mmHg左右的较低水平。

  “感觉要挺不住了”当天值班的重症医学院科副主任医师温坤记得,病床旁的超声估测LVEF(左心室射血分数)还不到0.2,而其正常正常值范围是0.5-0.7。而代表循环灌注能力的血乳酸值已高达14.5,远超正常范围。

  不能犹豫!重症医学科主任马承恩主任果断决定,紧急启动体外膜肺氧合(ECMO)支持治疗,全力以赴为患者保住生的希望。

步步惊心!多学科密切协作、三大治疗技术加持,成功抢救命悬一线的患者

  “这只是一个开始”

  经历过新冠疫情后,很多人对ECMO(俗称人工肺)并不陌生。不过,这回为马先生采用的是静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)治疗,不同于人们之前了解的那种VV-ECMO。除了用膜肺替代肺进行气体交换,VA-ECMO可以替代心脏泵血功能,从而实现对机体循环的辅助。

  一般人并不了解的是,疫情之下,ECMO设备及其耗材这段时间颇为紧缺。ECMO救治团队紧急联系供货单位,并及时幸运地拿到了包括血液管路在内的设备耗材。

  18时40分,ECMO医疗团队紧急行股动静脉置管术,同时护理团队快速完成管路预充、机器调试……半个小时后,VA-ECMO顺利上机,马先生的血压逐渐改善,心率渐趋平稳。

  由于患者大面积心肌梗死、冠脉严重多支病变,如果不能重建心脏血运,后续面临心肌缺血后大面积坏死、严重低心排等问题,将严重影响其生存质量甚至导致死亡。

  正如重症医学科主任马承恩所说,“ECMO上机成功只是整个救治过程的开始”,接下来的任务非常艰巨,是对医院综合救治能力、精细管理水平的考验。

  当夜无眠。救治团队不离左右,陪马先生熬过了漫漫长夜。

步步惊心!多学科密切协作、三大治疗技术加持,成功抢救命悬一线的患者

  “心脏恢复跳动了”

  9月27日上午,心脏彩超提示马先生心脏动度很差,射血分数只有0.18。心脏何时能恢复到较好的活动度、ECMO能否顺利撤机,一切仍不得而知。

  此时,距发病时间已超12小时,手术开通心脏罪犯血管将面临心肌缺血再灌注损伤、冠状动脉穿孔、心脏破裂等风险,是否开通以及何时开通血管也是亟待解决的难题。

  事不宜迟!医务部主任王若义组织心血管外科主任庞昕焱,心血管内科主任鹿庆华、副主任杜贻萌和王欣,共同为马先生紧急会诊。

  经过反复讨论,决定于体外膜肺氧合联合主动脉球囊反搏(ECMO+IABP)支持下再次行冠状动脉介入治疗(PCI),同时做好急诊冠脉搭桥手术准备。

  往最坏处准备,往最好处努力。

  “这位患者的情况的确复杂而危险,我们必须做好万全准备。”心外科主任庞昕焱说,“如果介入不能解决问题,我们就搭桥;如果还不行,就要考虑心脏移植。”

  会诊后,心内科副主任王欣在ECMO+IABP支持下,为马先生再次急诊行PCI术。手术顺利完成。

  术后2天内,马先生存在严重心肌顿抑,心脏无有效射血;停止主动脉球囊反搏(IABP)后,有创动脉波形为直线。真让人焦虑啊!

  术后第3天,马先生的心脏终于有了收缩迹象。“心脏恢复跳动了!”温坤回忆说,虽然跳得还不够有力,但昭示了转机。

  终于熬过来了!在病床旁坚守了两天三夜的重症医学团队,人人长出了一口气。

  “幸运不是掉馅饼”

  治疗期间正好赶上国庆假期,重症医学科主任马承恩天天到病房查看患者,带领团队全程监测,精准施治,并化解出血、感染等重大并发症风险。团队安排三人“贴身值护”,对任何细微异常现象,都认真分析原因及时采取措施,从而保证了ECMO的顺利实施。

  经过精心精准治疗,马先生的心脏功能日渐好转。在ECMO上机后第7天,心脏功能恢复达到撤机条件(射血分数0.44)。血管外科主任李凡东、副主任吴梦涛,采用先进的血管微创缝合技术为马先生拔除了ECMO插管,成功撤离ECMO。

  10月5日,撤离主动脉球囊反搏(IABP),马先生转入心内科继续康复。现在,他已顺利康复出院。

  在整个治疗过程中,马先生意识清醒,能够自主交流、咳痰、进食。医护人员每天为其翻身拍背,交流鼓劲,使他保持了良好的精神状态。这对他的康复也很重要。

  马先生无疑是幸运的,而幸运来自各个环节的准确衔接。

  “幸运不是掉馅饼。”温坤提到,在决定是否上ECMO时,家属很快做出决定,让救治有了时间保证。这就像在战场上,决断时稍一犹豫,很可能战机已失,胜负已判。

  据介绍,像马先生这样急性多室壁、大面积心肌梗死、心源性休克、严重心律失常,还有肺部感染,往往死亡率极高。从整个救治过程来看,多学科密切协作、多技术综合运用,彰显其在抢救极危重患者时的强大优势。

网络编辑:高原

浮世绘

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